Guidelines KDIGO 2024

• O rastreio de pessoas em risco e com DRC deve considerar a medição de albumina na urina (razão albumina-creatinina, RAC) e a avaliação da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).

• Na sequência da deteção de uma relação albumina/creatinina urinária (RAC) elevada, de hematúria ou de uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) baixa, repetir os exames para confirmar a presença de DRC.

• Em adultos com risco de DRC, recomenda-se a utilização da taxa de filtração glomerular estimada com base na creatinina (TFGecr). Se a cistatina C estiver disponível, a categoria da TFG deve ser estimada a partir da combinação da creatinina e da cistatina C (taxa de filtração glomerular estimada baseada na creatinina e na cistatina C [TFGecr-cys]) (1B).

• A prova de cronicidade (duração mínima de 3 meses) pode ser estabelecida mediante:
 

(i) revisão de medições/estimativas anteriores da TFGe;
  

(ii) revisão de medições anteriores de albuminúria, proteinúria ou urina microscópica;


(iii) achados imagiológicos, tais como redução do tamanho dos rins ou redução da espessura cortical;
  

(iv) alterações patológicas renais, tais como fibrose e atrofia;
  

(v) história clínica, especialmente patologias que possam causar ou contribuir para o desenvolvimento da DRC;
  

(vi) repetir medições dentro de 3 meses.

Não assumir cronicidade com base em apenas um único achado anormal para TFGe e RAC, uma vez que, o achado pode ser resultado de um evento recente de lesão renal aguda (LRA) ou doença renal aguda (DRA).

• Sugere-se a realização de uma biopsia renal como um teste de diagnóstico aceitável e seguro para avaliar a causa e orientar as decisões de tratamento quando clinicamente apropriado (2D).

• Considerar o início de tratamentos para DRC na primeira apresentação de TFGe diminuída ou RAC elevada se a DRC for considerada provável devido à presença de outros indicadores clínicos.

• Recomenda-se a utilização da TFGecr-cys em situações clínicas em que a TFGecr é menos precisa e a TFG afecta a tomada de decisões clínicas (1C).

• Recomenda-se a utilização de uma equação validada de estimativa da TFG para derivar a TFG a partir dos marcadores de filtração sérica (TFGe) em vez de se basear apenas nos marcadores de filtração sérica (1D). Utilizar a mesma equação em regiões geográficas (conforme definido localmente [por exemplo, continente, país e região] e o mais alargado possível).
  Em certas  regiões, as equações podem ser diferentes para adultos e crianças. Deve evitar-se a utilização da raça no cálculo da TFGe.

• Utilizar as seguintes medições para a avaliação inicial da albuminúria (por ordem decrescente de preferência).

Em todos os casos, a primeira amostra de urina da manhã é preferível em adultos e crianças.
(i) RAC urinário, ou
(ii) análise à urina em tiras reagentes para albumina e RAC (Razão Albumina/Creatinina) com leitura automatizada

Se medir a proteína da urina, use as seguintes medições:
(i) relação proteína/creatinina urinária (RPC),
(ii) análise à urina em tiras de reagente para proteínas totais com leitura automatizada, ou
(iii) análise à urina em tiras de reagente para proteínas totais com leitura manual.

• Utilizar métodos mais precisos quando a albuminúria for detetada utilizando métodos menos precisos. Confirmar albuminúria e/ou proteinúria positivas nas tiras de reagentes por medição laboratorial quantitativa e expressar como a proporção para a creatinina urinária sempre que possível (ou seja, quantificar o RAC ou RPC se os testes semiquantitativos iniciais forem positivos).

• Confirmar se RAC ≥ 30 mg/g (3 mg/mmol) numa amostra aleatória com uma subsequente primeira amostra matinal de urina.

Adotar uma estratégia de tratamento abrangente para pessoas com DRC, de modo a reduzir os riscos de progressão da doença e complicações associadas.

• Incentivar os doentes com DRC a praticar atividade física compatível com a saúde cardiovascular, tolerância e nível de fragilidade; atingir um índice de massa corporal (IMC) ideal e incentivar a cessação tabágica. O encaminhamento para prestadores de serviços e programas (por exemplo, psicólogos, dietistas renais ou prestadores de serviços de nutrição acreditados, farmacêuticos, fisioterapia e terapia ocupacional e programas de cessação tabágica) deve ser oferecido sempre que indicado e disponível.

• Recomenda-se que os doentes com DRC sejam aconselhados a realizar uma atividade física de intensidade moderada com uma duração cumulativa de, pelo menos, 150 minutos por semana, ou a um nível compatível com a sua tolerância cardiovascular e física (1D).

• Aconselhar os doentes com DRC a adotarem dietas saudáveis e diversificadas, com um maior consumo de alimentos de origem vegetal em comparação com os alimentos de origem animal e um menor consumo de alimentos ultra-processados.

• Sugere-se a manutenção de uma ingestão de proteínas de 0,8 g/kg de peso corporal por dia em adultos com DRC G3-G5 (2C).

• Sugere-se que a ingestão de sódio seja <2g de sódio por dia (ou <90 mmol de sódio por dia, ou <5g de cloreto de sódio por dia) em doentes com DRC (2C).

• Sugere-se que os doentes com TA elevada e DRC sejam tratados com uma tensão arterial sistólica (TAS) alvo de <120 mmHg, quando tolerada, utilizando a medição padronizada da TA (2B).

• Recomenda-se iniciar ISRA (inibidor da enzima conversora da angiotensina [iECA] ou antagonista do recetor da angiotensina II [ARA]) para doentes com DRC e albuminúria gravemente aumentada (G1–G4, A3) sem diabetes. (1B)

• Sugere-se iniciar ISRA (iECA ou ARA) para doentes com DRC e albuminúria moderadamente aumentada (G1–G4, A2) sem diabetes. (2C)

• Recomenda-se iniciar ISRA (iECA ou ARA) para doentes com DRC e albuminúria moderada a gravemente aumentada (G1–G4, A2 e A3) com diabetes. (1B)

• Recomenda-se evitar qualquer combinação de iECA, ARA e outros inibidores diretos da renina em doentes com DRC, com ou sem diabetes. (1B)

• Considerar iniciar em doentes com DRC com albuminúria normal a ligeiramente aumentada (A1) um ISRA (iECA ou ARA) para indicações específicas (por exemplo, para tratar hipertensão ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida).

• Continuar iECA ou ARA em doentes com DRC mesmo quando a TFGe reduza abaixo de 30 mL/min/1,73 m².

• Recomenda-se o tratamento de doentes com DMT2, DRC e uma TFGe ≥20 ml/min/1,73 m² com um iSGLT2 (1A). [Uma vez iniciado um iSGLT2, é razoável continuar o iSGLT2 mesmo que a TFGe desça abaixo dos 20 ml/min/1,73 m², exceto se não for tolerado ou se for iniciado diálise ou transplante renal].

• Recomenda-se o tratamento de doentes com DRC com um iSGLT2 para os seguintes casos (1A): TFGe ≥20 ml/min/1,73 m² com RAC na urina ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), ou insuficiência cardíaca, independentemente do nível de albuminúria.

• Sugere-se o tratamento de doentes com TFGe 20 a 45 ml/min/1,73 m² e com RAC na urina <200 mg/g (<20 mg/mmol) com um iSGLT2. (2B)

• O início ou utilização do iSGLT2 não requer alteração da frequência da monitorização da DRC e a diminuição reversível da TFGe no início não é, geralmente, uma indicação para descontinuar a terapêutica.

• Considerou-se também que o início do iSGLT2 não requer alteração da frequência da monitorização laboratorial. Não é necessário verificar novamente as análises ao sangue após o início de um iSGLT2 em adultos com DRC.

• Sugere-se  um ARM não esteroide com benefício renal ou cardiovascular comprovado para adultos com DMT2, TFGe >25 ml/min/1,73 m², concentração normal de potássio sérico e albuminúria (>30 mg/g [>3 mg/mmol]) apesar da dose máxima tolerada de ISRA. (2A)

• Um ARM não esteroide é mais apropriado para adultos com DMT2 que estão em alto risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares, como demonstrado pela albuminúria persistente apesar de outros tratamentos standard of care.

• Um ARM não esteroide pode ser adicionado a um ISRA e a um iSGLT2 para o tratamento de DMT2 e DRC em adultos.

• Nos doentes com DMT2 e DRC que não atingiram os objetivos glicémicos individualizados apesar da utilização de metformina e de um iSGLT2, ou que não podem utilizar estes medicamentos, recomenda-se a introdução de um arGLP-1 de ação prolongada. (1B)